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摘 要目分析胃肠外科护理文件中经常出现缺陷,其原因,同时提出改进措施来提高护理记录质量.方法随机抽取我院胃肠外科2009年4月2009年8月归档病例和在架病例各100份,比较分析护理记录中缺陷以及缺陷原因,以此为依据提出改进方法,一年后用同样方法抽取胃肠外科归档病例和在架病例各100份,同时将两次抽取护理记录中缺陷进行统计学分析.结果通过加强学习专科知识和理论知识,增强法律意识,重视培养业务素质等方面,2010年比前一年护理记录缺陷明显减少.
关 键 词胃肠外科；护理记录；管理；缺陷
住院患者医疗文件记录中重要护理文件,既是医疗、科研、教学第一手资料,也是评价医院医疗质量、管理水平、技术水平依据,法律意义.在临床工作中,护理记录缺陷,既影响病历质量还着安全隐患.胃肠外科病人多,特别是急重病症病人多,病情变化很快,工作比较紧张繁杂,这种情况下更容易出现记录缺陷.本文通过调查分析胃肠外科护理记录,找出提高护理记录内涵质量方法,以保障医患权益.
1资料与方法
1.1一般资料
我院胃肠外科2009年48月归档病历与在架病历各100份和一年后2009年48月归档病历与在架病历各100份.
1.2方法
随机抽取病历,然后参照护理文书书写规范及管理,将两年护理记录中缺陷进行比较.为一下几个方向
1.2.1记录重点不突出例如出现腹痛病人没有部位、性质、程度、范围描述；手术后带引流管病人没有引流液颜色、量以及性质记录；没有病情变化记录.
1.2.2缺乏护理措施连续性和针对性表现在对带引流管病人没有相关知识宣教以及效果评估；没有记录从流食、半流食、软食到普通食物过渡过程等.
1.2.3危重病人记录不、不准确,抢救过程记录过于简单表现在抢救药物没有写剂量；检测生命体征不,严重漏记、后期补记现象；病人和瞳孔描述与实际情况样等.
1.2.4不使用医学术语,描述不正确表现在切口无渗出写成切口敷料无渗出；主诉写成因为患者肚子疼痛9小时需要手术治疗而住院等.
1.2.5责任心不强,缺少主动服务意识表现在每次因为病人出现不适症状医生开出医嘱后才会进行护理,缺少主动为病人宣传健康知识以及提供心理方面护理等.
1.2.6不符合书写基本要求表现在页码、眉栏填写不完全,字迹太潦草、不易辨认,日期格式不对等.
2改进措施
2.1加强专业知识学习,提高业务水平.
对于护理人员缺乏专科知识,对病情观察能力情况,要通过学习该科室相关知识来改善.例如常见疾病症状、病因、体征,常用药物名称、剂量、用法、作用等,对于术前、术后病情观察要点以及护理措施做出相应护理记录书写模板,要求人人熟记.
2.2加强法制教育,增强法制观念
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3王京华.护理记录中常见缺陷原因分析与干预措施A.中国航天科工集团公司.第二十四届航天医学年会暨第七届航天护理年会论文汇编C.中国航天科工集团公司20084.
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4翟立红.外科护理文件书写中常见缺陷分析及防范对策J.基层医学论坛,2011,S1125126.
5陈红霞.外科护理记录中问题与对策J.医学理论与实践,2012,04490491.
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