推广和应用远程医疗服务最大的瓶颈之一或制约是医保支付机制。本周六（30日）举办的第六期《远程医疗实践规范和指南》研修班上，我们将邀请国家卫生计生委专家详解这个主题内容。欢迎各位前来交流。
在美国，医保机构并非没看清楚远程医疗带来节省开支的好处，而是现有的医保报销系统将远程医疗服务分解得支离破碎，未统一规则和标准。国内主管部门在引导和推动远程医疗服务模式时（远程医疗不是远程会诊！），也同样存在着思路不清晰、医保支付不明确的问题。
从发展趋势看，美国医保系统对远程医疗服务模式的认可是基于“循证实践”。过半数州（29个州）通过立法要求医保机构承保远程医疗服务。48个州的联邦医疗辅助项目（Medicaid）也覆盖部分远程医疗服务（大部分是老年患者）。
真正拖后腿，致使远程医疗服务无法实质性推进的是联邦医疗保险体制(Medicare)。因为联邦医疗保险(Medicare)要求远程医疗服务必须是在医疗机构内开展，并且是为那些缺少专科医疗资源的偏远社区或居民等提供基本医疗服务。换句话讲，实际上，远程医疗服务是为了满足缺医少药地区居民看病的基本需求，而不是疑难杂症的远程会诊服务。
2012年的数据显示，联邦医保报销远程医疗项目仅为总费用支出的千分之一（即支付1000美元，仅有1美元用于报销远程医疗服务项目）。政府对远程医疗服务的担忧主要是：1）医生可能过度使用远程医疗服务，反而加大了医保费用开支；2）相对看急诊，来诊所的常规就诊看病是可以承担或仍在可控范围内。这些纠结使得远程医疗刚需和一般性就医需求难以区分。
案例分析
以帕金森患者为例，患者定期门诊随访可以减少患者因病住院的几率，也降低了患者医保报销费用。如果同样是帕金森症患者应用远程医疗服务模式，患者和医保支付的费用并没有显著差异，仅仅是减少了临床化验和检查的频率。最终可能会降低医保费用的总体支出，但差异不明显。（这里并没有考虑帕金森症患者行动不便的重要因素，而是从医疗费用上争论）。
对于那些具有整合医疗保险和医疗服务资源的机构，如凯撒医疗保险集团；国防部和退伍军人健康服务机构(VA)，他们却非常认可远程医疗服务模式，从中已经尝到了甜头。但迄今为止，关于远程医疗模式降低医保费用支出的数据，因各种特殊性而很难有普遍说服力。
另外一种医疗服务承包机构/组织（Accountablecareorganization,ACO）,从形式上看国内的医生集团也是属于类似模式，但由于生存在两种完全不同的医疗服务体制内，其盈利模式完全不同。美国的医疗服务承包机构或医生集团通过区分哪些疾病或提供专科服务，来推广和应用远程医疗模式。
由于医疗费用是承包制，在提供优质服务前提下，节省下来的费用就是医生集团“纯利润”或收益。比如说，对某些手术后患者随访，ACO经常使用远程医疗模式。这样既满足患者需求，也节省了医生时间，甚至并不在乎手术的医生与患者之间是否在同一城市或州。对于患者来讲，他们的医生随时可及，无处不在。这是远程医疗模式为医生集团带来的高质量医疗服务。
相对美国而言，加拿大医保制度则是单一医疗费用支付体系（国家承保机制）我国也基本上属于单一医保支付体系。因此，医保费用支出增加必然会带来政府财政的巨大隐患，在医保资金保障不足时，可能会降低医疗服务质量，甚至无法负担医药费用报销。因此，单一医保服务机制可能更适合于应用远程医疗服务模式。由于更多、更成熟的远程通讯技术和可移动设备完全可以满足远程音视频双向交流；利用互联网+移动远程终端来实现对患者居家监测和疾病管理，甚至包括健康教育和咨询辅导等。对于小企业业主来讲，尽管他们并不是100%相信远程医疗服务的实际效果，但也没有太多潜在风险。相对而言，医保成本较低，他们愿意为雇员承保远程医疗服务。
除了经典的医保体制和医疗服务模式，还有一种B-to-C医疗服务创新模式正在几个相对精准的临床诊疗领域中开展远程医疗服务。通常地，这种B-to-C远程医疗模式是基于患者群体居住或相对集中的场所（如老年院或特殊服务机构，如精神病康复中心、肿瘤康复中心或ICU监测中心等）。而提供专业服务的医护人员可能相对较分散，也可能是远程医疗专业化团队（由远程医疗医生和护士组成，如前描述的卒中远程医疗咨询团队），或老年医学专家为养老院和社区医养机构提供远程医疗和老年医学的健康管理服务。这就是国内提出的医养结合模式。
上述这种特殊远程医疗服务模式也是针对企业（B-to-B模式）等行之有效的服务模式。当然了，根据不同经济水平和可承受能力，客户需求定制的远程医疗服务和健康管理也开始时兴起来。
总之，从美国推行远程医疗服务模式的现状和发展趋势来看，除了受限于联邦医保体制的枳酷，越来越多商业医保机构、联邦医疗辅助支持、退伍军人及其家属等已经开始体验什么是真正的远程医疗服务。
未完待续
《新英格兰医学杂志》评述：远程医疗发展趋势、局限性和应用(三)
五、阻碍远程医疗服务的其他问题
包括医护人员、现行政策法规监管，以及社会民众对远程医疗和门诊看病的认知理解等等。核心关注是远程医疗服务是否等同于门诊看病（关键是针对哪些疾病或不同状况如何区分）。
六、远程医疗服务模式的发展前景
尽管推广远程医疗模式遇到包括医保问题、患者和社会的认知问题等，在未来5-10年内，远程医疗模式必然会得到全面发展。困难是暂时的、可以克服和解决的，社会对于医疗资源的刚性需求和降低医疗费用是必然发展趋势。
越来越方便医患互动的可移动远程医疗服务模式，将彻底改变现在医生管治患者疾病，完全可以实现远程和可移动式治疗和疾病管理。最后，也是最重要一点，医生的培训和从事远程医疗服务的职业化发展，尽管仍是起步阶段，但却是至关重要的一步！
【邀请】第六期《远程医疗实践规范和准则》研修班！
内容：《远程医疗实践规范和指南》及案例分享
时间地点：2016年7月30日，全球医生组织远程医疗国际培训中心（具体地址见内容简介）
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